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am 10.Februar 2017, 17:45 Uhr findet in Bonn im Rahmen der Jahrestagung die MV statt....[mehr]

Studie "Burnout" und Stressbelastung: http://www.za-burnout-studie.com/...[mehr]

 

 

Psychosomatik

Integraler Bestandteil eines umfassenden zahnärztlichen Behandlungskonzeptes

 

Bericht über die Gemeinschaftstagung des Arbeitskreises für Psychologie und Psychosomatik in der Zahnheilkunde der DGZMK und der Westfälischen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e. V. am 1. und 2. Februar 2008 in Münster

 

Dr. Dr. Norbert Enkling, Bern/ Kreuztal

 

Schloss der Universität Münster

 

Am Karnevalswochenende 2008 tagte der AK Psychologie und Psychosomatik in der Zahnheilkunde (AKPP) der DGZMK zusammen mit der Westfälischen Gesellschaft im Schloss der Universität Münster. Aus Deutschland, Österreich und der Schweiz waren über 200 Kongressteilnehmer angereist. Der AKPP und die WGZMK hatten ein hochkarätiges Programm zusammengestellt. Prof. Dr. Thomas Hoffmann, Präsident der DGZMK, sprach seine Anerkennung und seine Glückwünsche aus und bezeichnete den AKPP als noch junge und sehr aktive Perle der DGZMK, auf die die Muttergesellschaft mit Recht sehr stolz sei: „Neben der angeborenen ist die erworbene psychologische Kompetenz unabdingbar, deren Vermittlung im Bereich der Zahnmedizin sich AKPP und WGZMK mit ihrer Gemeinschaftstagung auf die Fahnen geschrieben haben.“ Prof. Dr. Hoffmann wünschte der Gemeinschaftstagung den verdienten Erfolg und der Thematik eine Ausstrahlung auch in andere Fachgesellschaften der DGZMK.

 

Neben dem Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Prof. Dr. Hoffmann sprachen ebenfalls die erste Vorsitzende des AKPP Priv.-Doz. Dr. Anne Wolowski (Münster), der Vorsitzende der Westfälischen Gesellschaft Prof. Dr. Dr. Ludger Figgener (Münster),

von li nach re: Prof. Dr. Marxkors, Prof. Dr. Hoffmann, Frau Müller-Fahlbusch, Prof. Dr. Dr. Figgener, PD Dr. Wolowski, Dr. Diekhoff

der Prodekan der Medizinischen Fakultät Münster Prof. Dr. Peter Preusser und der Präsident der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe Dr. Walter Diekhoff Grußworte zur Jubiläumstagung. Vom Arbeitskreis war zu diesem Ehrentag ein Festband über die bisherige Entwicklung und Geschichte des AKPP herausgegeben worden. Im Rahmen des Gesellschaftsabends im Schloss der Universität Münster wurden die beiden Gründungsväter des AKPP Prof. Dr. Hans Georg Sergl (Mainz) und der bereits verstorbene Prof. Dr. Hans Müller-Fahlbusch (Münster), seinerzeit auch Mitglied der Westfälischen Gesellschaft, zu Ehrenmitgliedern des AKPP ernannt.

Die Vorträge und Workshops der beiden Kongresstage behandelten als Thema die spannende Wechselwirkung zwischen Soma und Psyche.

 

DDr Gerhard Kreyer

DDr. Gerhard Kreyer aus Langenlois präsentierte das in den Jahren 1973 bis 2006 in Wien entwickelte Konzept zur Lösung der Zahnbehandlungsangst. Grundlage dazu waren die 60.000 psychisch kranken und psychisch behinderten Patienten des Otto-Wagner-Spitals in Wien. Die ursprüngliche Vollnarkosequote von 16% bei der Zahnbehandlung dieser Patienten konnte durch die systematische Umsetzung des Anxiolysekonzeptes auf aktuell 0,7% gesenkt werden. Das Wiener Konzept der „Integrativen Anxiolyse“ stellt eine Synthese von verschiedenen Methoden dar und ist hierarchisch wie folgt aufgebaut: Psychokonkordante Terminierung – Ärztliche Gesprächsführung– Systematische Desensibilisierung– Positive Reiz-

therapie – Suggestive Techniken – Hypnose – Pharmakotherapie – Vollnarkose.

Psychokonkordante Terminierung bedeutet die richtige Diagnoseformulierung. Bei der Ärztlichen Gesprächsführung ist darauf zu achten, dass der Arzt nicht zuviel selbst spricht, sondern eher lenkend zuhört. In Rahmen des bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells ist das soziokulturelle Umfeld sehr wichtig. Dies ist auch bei der Wahl der Sprache zu berücksichtigen. Overprotective parents haben häufiger eine neurotisierende Wirkung auf die Kinder als eine zu strenge Erziehung. Bei starker Angst sind die kognitiven Fähigkeiten der entsprechenden Person stark eingeschränkt. Es müssen zwei Angstarten voneinander getrennt werden: „trait anxiety“ und „state anxiety“. Die Trait-Angst ist die personenspezifische Grundangst, welche als Persönlichkeitsmerkmal praktisch unveränderlich ist. Dagegen ist die State-Angst eine Zustands-aktuelle Angst, hier setzten die gängigen Anxiolyseverfahren an. Der Mundbereich ist eine sehr intime Region, die in der Vergangenheit auch für Folterpraktiken Verwendung fand. Ein behutsames Vorgehen ist für den Zahnarzt somit unabdingbar. Bei der systematischen Desensibilisierung wird die vom Angstpatienten empfundene bedrohende Wirkung verschiedener zahnärztlicher Werkzeuge und Handlungen denselben genommen. Dabei ist ein möglichst angstreizarmes Ambiente wichtig. Dazu zählen Farben, Gerüche und Geräusche. Warmes Licht ist zu bevorzugen und ein Blenden der Patienten über die OP Leuchten zu vermeiden. Bei der Gestaltung der Zahnarztpraxisräumlichkeiten ist jedoch auch darauf zu achten, dass sich das zahnärztliche Team hier ebenfalls wohl fühlen muss. Dem anxiolytischen Gespräch diametral entgegen läuft häufig das Aufklärungsgespräch. Hier sollte darauf geachtet werden, das die Angst durch die Aufklärung nicht unnötig geschürt wird und dass die Aufklärung in einem anderen Raum als dem späteren Behandlungsraum stattfindet: eine negative Ankerung des Behandlungsraumes wird dadurch verhindert. Bei einem effektiven Gespräch sollten möglichst beide Gehirnhälften des Patienten angesprochen werden, sowohl das Rationale / Seriöse als auch das Emotionale. Vor allem sollten die Gestik, das Verhalten und die Sprache aufeinander abgestimmt sein. Nur 10% der Wirkung eines Gesprächs gehen über den Inhalt, 55% werden über den Körper ausgedrückt: 1,5m Körperabstand beim Beratungsgespräch sind ideal. Das Ausstrahlen der Empathie ist besonders wichtig. Bei der Gesprächsführung sollte die Expiration verstärkt werden, was zu einer verbesserten Entspannung führt. Sehr starke Geräusche am Patientenkopf während der Behandlung wirken Angst verstärkend: wenn möglich sollte daher auf starke Absaugung und Turbinen verzichtet werden. Eine gezielte Beduftung der Arztpraxis kombiniert mit beruhigender Musik und dezenter Farbgestaltung bietet die Grundlage für eine positive Reiztherapie.

Die Terminplanung sollte sich nach den Bedürfnissen und speziellen Gegebenheiten der Patienten richten. Physiologisch ist der Würgereiz am Morgen am größten und am Nachmittag gegen 15 bis 16 Uhr am niedrigsten. Ähnlich verhält es sich bezüglich wetterfühligen und allergischen Patienten, die in Zeiten einbestellt werden sollten, die für sie möglichst wenig belastend sind. Entscheidend ist die Terminplanung bei zahnärztlicher Behandlung von Patienten mit bipolaren manisch-depressiven Störungen, die unbedingt mit dem behandelndem Psychiater abgestimmt werden sollte, um gemäß dem Psychokonkordanzprinzip günstige von ungünstigen Behandlungszeitpunkten unterscheiden zu können.

 

Dr. Peter Macher (Achern) unterstrich in seinem Vortrag die Aussagen des Vorredners und stellte sein Konzept des Anti-Angst-Trainings (AAT) vor, welches ebenfalls eine Kombination von Therapien darstellt, die über die reine Verhaltenstherapie hinausgeht. Oralphobiker haben häufig neben der pathologischen Angst vor der Zahnbehandlung auch weitere traumatische Erlebnisse. Diese müssen bei einer Kausalen Angsttherapie berücksichtigt werden. Allgemein betonte Dr. Macher die psychologische Bedeutung des Redens des Zahnarztes, neben positiven, könnten damit natürlich auch negative Wirkungen erzielt werden.

 

Dr. Gabriele Marwinski (Bochum) präsentierte ihr Konzept einer angstfreien Praxis: Die ersten 10 Sekunden beim Eintreten in die Praxisräumlichkeiten sind entscheidend, ob der Patient sich wohl fühlt oder nicht. Räume können somit positiv aber auch negativ leben. Die Farb- und Duftgestaltung wurde in einem wissenschaftlichen Projekt mit Prof. Axel Venn und Ilka Brüderle erarbeitet: über allem stand die Frage an die Patienten: „Was können Sie sich vorstellen, um Ihre Angst zu verlieren?“ Als Farben wurden warme, pastellartig aufgetragene Farbtöne gewählt. Diese wurden als Aquarellfelder kombiniert und auf die Wände der Behandlungsräume aufgebracht. Auf zusätzliche Bilder wurde dort verzichtet. Als Duft

Dr. Marwinski

findet Orange, Lavendel oder auch Vanille Verwendung. Ein Massagestuhl, Brainlight, Eyetrack und installierte Playstation helfen in der Wartephase über Ablenkung die Angst der Patienten zu reduzieren.

 

Dr. Dr. Norbert Enkling (Bern) präsentierte Ergebnisse einer Studie zum Zusammenhang der Zahnbehandlungsangst und der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität, welche in der Praxis Dr. Marwinski durchgeführt wurde. Die Lebensqualität rückt aktuell immer weiter in den Fokus der modernen Medizin. Die Therapien der Medizin werden darauf hin überprüft, in wieweit sie neben der Therapie der Erkrankung auch die Lebensqualität positiv verändern. Das Ziel der positiven Beeinflussung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität hat ebenfalls die moderne Zahnmedizin. Über validierte Fragebögen werden entsprechende Daten erhoben, welche aussagekräftiger sind, als die reine Frage: „Sind Sie mit Ihrem Zahnersatz zufrieden“. Die vorgestellte Studie bestand aus zwei Teilen. Im ersten Teil, an dem 310 zahnbehandlungsängstliche Probanden teilnahmen, wurden über Fragebögen die Zahnbehandlungsangst und die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität miteinander korreliert. Die Teilnehmer der Studie waren im Durchschnitt mittelgradig ängstlich und damit signifikant ängstlicher als der Bevölkerungsdurchschnitt. Im zweiten Teil der Studie wurde bei einer 75-köpfigen repräsentativen Stichprobe vier Wochen nach Erstuntersuchung die Befragung wiederholt. Innerhalb dieser vier Wochen war in anxiolytischer Umgebung mit der Zahnbehandlung begonnen, diese jedoch noch nicht abgeschlossen worden. Es konnte gezeigt werden, dass die Zahnbehandlungsangst die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität massiv beeinflusst und dass dieser Einfluss mit sinkender Angst ebenfalls sinkt. In der Studie hatte der Zahnersatzversorgungsgrad keinen Einfluss auf die Ergebnisse zur mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität. Über die 4-wöchige Behandlung konnte bei allen Patienten die Angst gesenkt werden und eine besonders stark ausgeprägte Verbesserung der Beantwortung der Frage zur Lebensqualität bei der Subgruppe der hochängstlichen Patienten erzielt werden. Wenn die Fragebögen zur mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität eingesetzt werden sollen, um Veränderungen über verschiedenartige Zahnersatzbehandlungen zu erheben, muss das Ausmaß der die Ergebnisse beeinflussenden Zahnbehandlungsangst folglich mit erhoben werden.

 

Angstspezifische Patientenwünsche aus einer Stichprobe von 492 Probanden einer Standardpraxis stellte Zahnarzt Jürgen Schwichtenhövel (Meschede) vor. In aufwendigen Korrelationen wurde der zahnärztliche Befund, das Probandengeschlecht und Alter, das Ausmaß der Zahnbehandlungsangst und die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität mit den Antworten zu vorformulierten Fragen zu Patientenwünschen untersucht: Jüngere Patienten wünschen bei der Zahnbehandlung eher Ablenkung, ältere lehnten diese eher ab. Eine strenge Behandlungsführung wird von allen Patienten abgelehnt und eine empathische auf Information und Schmerzfreiheit aufgebaute Behandlung gewünscht. Der Wunsch nach Information nimmt mit zunehmendem Patientenalter zu. Je ängstlicher die Patienten waren, desto wichtiger war die Empathie, Schmerzfreiheit und Ablenkung. Detaillierte Beschreibungen des Behandlungsablaufes wurden von Angstpatienten weniger gewünscht als von niedrigängstlichen. Bei Frauen waren der Wunsch nach Empathie, Schmerzfreiheit und Ablenkung signifikant stärker ausgeprägt als bei Männern. Die Wünsche der Patienten sind in Abhängigkeit von Alter Geschlecht und Ausmaß der Zahnbehandlungsangst unterschiedlich. Dies sollte das zahnärztliche Team bei der Behandlung berücksichtigen.

 

Die Psychologin Frau Ursula Sigmund (Stuttgart) sprach über die Behandlung von Kindern. Allein der Austausch des Attributes schwierig durch interessant könnte das Verhalten des Teams gegenüber den Kindern verändern. Ein kongruentes Verhalten des zahnärztlichen Teams ist Grundlage für ein belastbares Vertrauensverhältnis. Unstimmigkeiten im Verhalten würden von den Kindern sofort erkannt. In der Sprachwahl muss man sich immer vergegenwärtigen, dass Verneinungen im Unterbewusstsein nicht ankommen: Es funktioniert nicht, sich einen Elefanten mit rosa Punkten nicht vorzustellen. Genauso verhält es sich auch mit den Verneinungen bei: keine Angst, keine Schmerzen etc..

Sorgen der kleinen Patienten müssen ernst genommen werden und mit einer kindgerechten Sprache beantwortet werden. Die Behandlung von schwierigen Kindern sollte im Vorfeld schon mit den Eltern telefonisch besprochen werden, so dass die Eltern das Kind richtig vorbereiten und Kommunikationsfehler vermeiden können. Die Übersetzung des zahnärztlichen Handeln in Bilder, die das Kind kennt wie Staubsauger für den Sauger, Dusche für die Turbine und das Vorspielen der Behandlung im Wartezimmer unter Einsatz von Spielpuppen können Vertrauen schaffen. Bis zum 5. Lebensjahr sollte die Behandlung in Anwesenheit des begleitenden Elternteils stattfinden, danach alleine. Während der Behandlung sollte das Kind von der Zahnbehandlung abgelenkt werden: gut dazu würde sich ein Grabbelsack auf dem Bauch der kleinen Patienten eignen. Der Grabbelsack liegt auf dem Bauch des Patienten und enthält kleine Geschenke. Mit einer Hand darf der Patient in den Sack gehen und damit die Gegenstände ohne sie heraus zu nehmen untersuchen. Nach der Behandlung darf er das ausgewählte Geschenk herausnehmen und behalten. Die andere Hand bleibt frei und dient dazu, dass das Kind anzeigen kann, wenn die Behandlung unterbrochen werden soll. Das Untersuchen und Auswählen der Gegenstände im Grabbelsack kann noch vom zahnärztlichen Team durch erzählte Geschichten unterstützt werden. Diese Geschichten können dann so gestaltet werden, dass sie die Sinneseindrücke des Patienten während der Behandlung mit einbeziehen und zum Teil der Geschichte machen. Besonders wichtig ist das Ende der Behandlung. Hier sollte das Kind immer gelobt werden, so dass es mit einem guten Gefühl den Behandlungsraum verlässt.

 

Dr. Walter Schulze (Rothenburg) berichtete über seinen psychosomatisch orientierten Therapieansatz zur Behandlung von Bruxismus. Im Zentrum steht die Behandlung und Anleitung zur Entspannung über Hypnose.

 

Über chronische Schmerzpatienten, also dauernde Schmerzen über einen Zeitraum von mehr als 3 Monaten, sprach PD Dr. Dr. Monika Daubländer (Mainz). Die Maximalform des chronischen Schmerzes ist beim Krankheitsbild der Fibromyalgie erreicht, hier sind in allen Körperarealen ständig starke Schmerzen zu verspüren. Die Patienten mit Craniomandibulären Dysfunktionen (CMD) und die mit Fibromyalgien zeigen starke Überschneidungen. 75% der Fibromyalgiepatienten zeigen Zeichen einer CMD und umgekehrt 25%. Bei den Fibromyalgiepatienten ist häufig eine reduzierte Ruhelage, dumpfe Druckschmerzen in der Muskulatur und eine höhere Zahl ersetzter Zahnflächen festzustellen. Die erhöhte Zahl

PD Dr. Dr. Daubländer

ersetzter Zahnflächen kann darauf hindeuten, dass in der Vergangenheit versucht wurde, die Schmerzen über eine Zahnbehandlung in den Griff zu bekommen. Eine Therapie der chronischen Schmerzen ist über eine EMG Feedback und eine psychologische, kognitive Verhaltenstherapie erfolgreich. Der Einsatz von stabilisierenden Aufbissschienen hat nur einen geringen Nutzen, dass systematische okklusale Einschleifen ist kontraindiziert. Zur Überwindung der Schmerzen ist der gezielte Einsatz von Medikamenten notwendig. Antikonvulsiva und Psychopharmaka sollten frühzeitig eingesetzt werden, damit aus einer CMD keine Fibromyalgie wird. In einer Studie an 23 CMD Patienten wurde eine quantitative sensorsiche Testung (QST) nach den Kriterien des Forschungsverbundes Neuropathischer Schmerz (DFNS) durchgeführt: es zeigte sich eine generalisierte Hyperalgesie auf Nadelreize, welche eine zentrale Störung des schmerzverarbeitenden Systems als Grundlage haben könnte. Die CMD Patienten der Studie waren ein heterogenes Patientengut, welches sich in Subgruppen aufgeteilt hinsichtlich rheumatologischer Tenderpoint Untersuchungen diametral unterschied. Frauen zeigten im gesamten Patientengut eine höhere Schmerzempfindlichkeit als Männer.

 

Dr. Hajo Hantel (Berlin) untersuchte den Zusammenhang von Stress und Stressverarbeitung auf die Entstehung und Unterhaltung einer CMD. Besonderer Stellenwert kommt dabei dem Coping zu, der Stressbewältigungskompetenz. Frauen zeigten in der Studie Schwächen in Copingstrategien, was in direktem Zusammenhang zu erhöhten CMD Werten stand. Alter, Vorkommen von anterioren Schlifffacetten und der Helkimo Okklusionsindex zeigten keine Korrelation zur Ausprägung der CMD.

 

Mit der Attraktivitätsforschung beschäftigte sich die Psychologin Lea Höfel (Leibzig). Ihr Vortag mit dem Thema „Wahrnehmung kosmetischer Veränderungen der Zähne und ihr Einfluss auf die Attraktivität des Gesichtes“ wurde mit dem Vortragspreis des AKPP im Jahr 2008 als bester wissenschaftlicher Vortrag eines Nichthabilitierten, der von Prof. Dr. Peter Jöhren (Bochum) gestiftet wurde, ausgezeichnet . Für die Bewertung der Attraktivität dürfen die Zähne nicht einzeln betrachtet werden, sondern müssen im Kontext zum Gesamtgesicht gesehen werden. In der Studie wurden attraktive Menschen mit einer guten Zahnästhetik bzgl. ihrer Zähne leicht verändert: eine Zahnaufhellung erbrachte bessere Ergebnisse, Zahnfehlstände wurden negativ bemerkt. Unterschiede im Lächeln beeinflusste die Attraktivität stärker als die Veränderungen an den Zähnen: Gemäß den Ergebnissen dieser Studie werden geringe Veränderungen an den Zähnen zwar bemerkt, haben jedoch keinen relevanten Einfluss auf die Gesamtattraktivität eines Menschen. Diese Information kann bei der ästhetischen Beratung von Patienten hilfreich sein: Fremd- und Eigenwahrnehmung können unterschiedlich sein.

 

Unter dem Titel: jedes „Psycho“ braucht auch ein „Soma“ referierte Priv.-Doz. Dr. Ruth Ruscheweyh (Münster). Die Neurologin sprach über neueste Erkenntnisse, dass plastische Veränderungen des Nervensystems chronische Schmerzzustände aufrecht erhalten können, auch wenn eine eingetretene Schädigung bereits ausgeheilt erscheint. Nach einer Verletzung kann der periphere Nerv seine nocizeptiven Eigenschaften ändern. Es tritt dann eine Hyperalgesie mit Übererregbarkeit und Spontanaktivität ein. Dies ist auf einen veränderten Na+ Kanalbesatz und Spontanaktivität mit hochfrequentem Burstmuster zurück zu führen. Diese plastischen Veränderungen können bei einem Karpaltunnelsyndrom, bei einem Bandscheibenvorfall oder auch beim Herpes Zoster auftreten. Nach einem Schmerzreiz, wird der wiederholte Schmerz am selben Nerven bis zu 100% verstärkt empfunden. Dies liegt an der synaptischen Langzeitpotentierung (LTP). Dabei verdoppelte sich bei gleicher Reizstärke die synaptische Übertragungsstärke an der ersten Umschaltung. Ein ähnlicher Mechanismus läuft auch beim Lernen ab, so dass man daher auch von einem im Rückenmark, an der ersten synaptischen Umschaltung gelegenem Schmerzgedächtnis sprechen kann. Ob an diesem Schmerzgedächtnis auch Strukturen des Gehirns beteiligt sind, konnte bis jetzt nicht geklärt werden. Klinisch hat dies Bedeutung bei einem chirurgischen Eingriff unter Vollnarkose: Dabei ist zwar die Schmerzempfindung im Cortex ausgeschaltet, die peripheren Nerven entwickeln jedoch noch Aktionspotentiale, die zu einer LTP und damit postoperativ zu einer Hyperalgesie führen. Dieser LTP wird intraoperativ durch Lokalanästhetikagaben im Operationsgebiet oder durch Rückenmarks nahe Opioidgaben vorgebeugt. Bei extremen Schmerzen wird ebenso die körpereigene Spinalanästhesie aktiviert: im Rückenmark werden gesteuert über absteigende Mechanismen aus dem Hirnstamm hemmende Substanzen wie Noradrenalin und Serotonin ausgeschüttet. Diese absteigende Hemmung kann durch mehrere Zentren im Gehirn, u.a. dem Thalamus aktiviert werden. Die physiologische Funktion der absteigenden Hemmung liegt in der Aufrechterhaltung der Flucht- und Kampfmöglichkeit des Organismus in großer Gefahr trotz extremen Verletzungen. Möglichkeiten die absteigende Hemmung auch zur Schmerztherapie einzusetzen, sind der „Schmerz bekämpft Schmerz“-Mechanismus und das Plazebo. Die wissenschaftlich eindeutig belegte Wirksamkeit des Plazebos auf die absteigende Hemmung weist eine Schnittstelle zwischen Psyche und Soma auf. Die absteigende Hemmung ist bei verschiedenen Menschen unterschiedlich ausgebildet. Bei Patienten mit Fibromyalgie kann die absteigende Hemmung nicht aktiviert werden: Dies kann zum einen darauf zurückführbar sein, dass diese schon maximal aktiviert ist oder zum anderen, dass diese nur defizitär funktioniert. Eine defizitäre endogene Schmerzhemmung über die absteigende Hemmung könnte somit die Grundlage sein für die Ausbildung von chronischen Schmerzerkrankungen. Über diese anatomischen Grundlagen erscheint auch die Funktionsweise der Antiepileptika und der Antidepressiva bei der Behandlung von chronischem Schmerz erklärlich: Antiepileptika wirken Membran stabilisierend und verhindern damit Spontanaktivität. Antidepressiva wirken auf Rückenmarksebene über Noradrenalin- und Serotoninausschüttungen, daher sind bei der Schmerztherapie auch geringere Dosen notwendig als bei der Behandlung von Depressionen.

 

Wert und Unwert der Verdachtdiagnose „Dentale Werkstoffunverträglichkeit“ besprach Priv.-Doz. Dr. Randolf Brehler (Münster). Die Werkstoffunverträglichkeit zeigt sich über die Typ IV Reaktion einer Kontaktallergie. Allergien sind immer erworben, nie angeboren. Eine prognostische Testung ist daher nicht möglich. Das menschliche Immunsystem weist zu Beginn nur naive T-Zellen auf. Nach dem Kontakt mit einem Allergen differenzieren sich die T-Zellen zu regulatorischen und spezifischen T-Zellen. Regulatorische T-Zellen bedeuten eine Toleranz, spezifische T-Zellen eine Sensibilisierung. Die Haut wie die Schleimhaut haben beide die gleichen immunologischen Eigenschaften, wobei die Schleimhaut weniger anfällig ist, da sie weniger Langerhansche Zellen aufweist, stärker durchblutet ist und durch den Speichelfluss die Kontaktzeit des Werkstoffs zur Schleimhaut reduziert ist. Eine eingetretene Toleranz, die auch über eine orale Exposition entwickelt worden sein kann, ist praktisch kaum überwindbar. Es wurde nachgewiesen, dass Kinder mit KFO Geräten, welche Nickeldrähte enthielten, zu weniger Nickelallergien im Alter neigten. Eine vergleichende Studie zu Nickelallergien in Norwegen und Russland brachte bei einem vergleichbaren Probandengut (gleiche Ohrstichhäufigkeit) deutliche Unterschiede in der Prävalenz der Nickelallergie 25,5% vs. 7.2%. Dies wurde darauf zurückgeführt, dass bei der russischen Stichprobe bedingt durch die Verschmutzung des Trinkwasser mehr Nickel aufgenommen wurde, was zu dieser erhöhten Toleranz gegenüber Nickel geführt hätte.

Zur Abklärung einer Allergie gilt weiterhin der Epikutantest, der nach 48 Stunden abgelesen wird, als Mittel der Wahl. Das bei dieser Testung entstehende Ekzem ist Hinweis auf eine Sensibilisierung. Diese Sensibilisierung bedeutet jedoch nicht, dass eine klinisch manifeste Allergie vorliegen muss. Eine allergische Reaktion ist immer eine Entzündungsreaktion, die im Kontaktbereich zu lokalen Veränderungen führt. Der Befund einer Sensibilisierung muss also immer mit dem lokalen Befund in der Mundhöhle oder im Gesicht abgeglichen werden. Trogerson RR. (2007) zeigte in seiner Untersuchung, dass die Frage nach der Relevanz des Sensibilisierungsbefundes für die vom Patienten vorgebrachten Beschwerden zu 80% negativ beschieden werden müsste. Ca. 5% der Allergietestungen werden aufgrund zahnmedizinischer Fragestellungen durchgeführt: Zu 83% werden dabei Frauen getestet, die meist über 40 Jahre alt sind. Nur 13,8% dieser Testungen belegen mit einem positiven Befund eine Sensibilisierung, womit jedoch noch nicht die Frage nach der Relevanz beantwortet wird. Die Testung sollte immer mit den Orginalmaterialien durchgeführt werden, da Metallsalze eine reizende Wirkung auf die Haut haben, womit die Aussage verfälscht werden könnte. Bei vielen getesteten Patienten wird eine Goldallergie diagnostiziert. Dies ist auf die Testung mit Goldsalzen zurück zu führen. Gold ist sonst als Werkstoff ideal und neigt zu wenig Sensibilisierungen, da es nur sehr wenig Ionen frei setzt. Eine Überbewertung der Diagnose Goldallergie sollte daher vermieden werden.

Eine Materialtestung auf der Schleimhaut der Mundhöhle ist in der Regel häufig nicht praktikabel. Die Exposition über eine Kunststoffgaumenplatten bringt zusätzliche okklusive Phänomene mit sich und zusätzlich potentielle Reaktionen auf den Kunststoff. Eine Sensibilisierung über Epikutantestungen ist in der Regel nur bei Acrylaten möglich, da man im alltäglichen Leben v.a. mit so vielen Metallen in Kontakt kommt, dass die Mengen bei der Epikutantestung im Verhältnis verschwindend klein sind.

Der Lymphozytentransformationstest (LTT) über die MELISA Methodik ist eine ebenfalls eingesetzte Allergietestung. Dabei werden in einer Blutprobe allergenspezifische T-Zellen nachgewiesen. Es kann jedoch keine Aussage dazu getätigt werden, ob es regulatorische oder effektive T-Tellen sind. Zudem wird die Bewertung der Ergebnisse nicht einheitlich durchgeführt: bei einem Cut-Off von 7,9 wäre eine Spezifität von 97% vorhanden. Von den Laboren wird jedoch in der Regel ein Cut-Off von 2-3 gewählt, welcher jedoch durch eine Spezifität von 25% zu sehr vielen falsch positiven Ergebnissen führt. Die LTT Ergebnisse bei diffuser Beschwerdesymptomatik sollte daher nicht zu einer kritiklosen Diagnose führen

Die Epikutantestung bleibt die zu präferierende Untersuchungsmethodik.

 

„Vergiftet ohne Gift“ - Wie biokompatibel sind Zahnersatzmaterialien? fragte Priv.-Doz. Dr. Roland Strietzel (Bremen) in seinem Vortrag: Kunststoffen wird eine östrogenähnliche Funktion nachgesagt; Aluminiumionen des Aluminiumoxyds sollen Alzheimer begünstigen; Zirkonoxyd stellt eine radioaktive Belastung dar; vielen Metallen, wie dem Palladium und dem Amalgam werden zahlreiche negative Nebenwirkungen nachgesagt. Die meisten dieser Vorwürfe sind pharmakologisch nicht haltbar, aber bedingt durch Anwendungsfehler kann die Biokompatibilität sämtlicher Materialien stark reduziert werden. Der Zahnarzt ist der Verschreibende und damit auch für die zum Einsatz kommenden Materialien verantwortlich. Dem Zahntechniker müssten dafür genaue Anweisungen gegeben werden. Wenn bei einem Patienten eine nachgewiesene Palladiumallergie vorliegt muss darauf geachtet werden, dass Zahnlote und vorgefertigte Präzisionsgeschiebe häufig Palladium enthalten, auf die dann ebenfalls verzichtet werden muss. Realistischerweise muss festgehalten werden, dass eine 100% Trennung von Materialien in der Regel chemisch nicht machbar sind. Bezogen auf das Nickel gelten Grenzwerte von 0,5% für die ADA als nickelfrei. Die ISO-Definition für Nickelfreiheit ist <0,1%. In Edelmetallen sind 0,0001% Nickel vorhanden. In einer nickelfreien Cr Co Legierung sind, da Nickel und Chrom immer vergesellschaftet sind, somit <0,1% Nickel vorhanden. Zu bedenken ist auch, dass Stahllote viel Nickel enthalten. Der gezielte Einsatz der in Mitteleuropa auf dem Markt erhältlichen Dentalprodukte ist aus Sicht der Biokompatibilität unbedenklich. Diese Aussage ist jedoch für den asiatischen und amerikanischen Raum nicht gültig: Dort werden in der Regel Legierungen eingesetzt, welche wesentliche höhere Korrosionswerte aufweisen. Dies ist aus materialkundlicher Sicht ein Argument gegen Zahnersatzimport aus dem fernen Ausland.

 

Dr. Stefanie Janko (Frankfurt) referierte über den Einfluss der Okklusion auf die Beschwerden im Kopfbereich. In einem historischen Rückblick zeigte sie die Veränderungen auf, die die Bewertung Okklusion und CMD in den letzen Jahrzehnten durchlaufen hatte. Die frühere Behauptung, dass die gesamte CMD Problematik getriggert durch Stress auf eine fehlerhafte Okklusion zurückgeführt werden könnte, ist heute sicherlich falsch. Das Thema Gesichtsschmerz ist sehr komplex und die Okklusion ist davon nur ein Mosaikstein. Da die Okklusion das Stellrad ist, an dem die Zahnmedizin regulierend eingreifen kann, ist es weiterhin sinnvoll, dass sich die Zahnmedizin mit dem Thema CMD und Okklusion beschäftigt. Ziel der Zahnmedizin sollte es aktuell sein, im Bereich der Zahnersatztherapie einen Zahnersatz einzugliedern, der so sorgfältig gestaltet ist, dass er sich störungsfrei in das stomatognathe System eingliedert. Die Patientengruppe die unter CMD zusammengefasst wird, ist jedoch so heterogen, dass die Frage nach der Bedeutung der Okklusion Patienten spezifisch beurteilt werden muss. In der Regel sind jedoch zur Therapie der CMD stark invasive, okklusale Therapien kontraindiziert. Eine minimal invasive Aufbisschienentherapie zum Ausschluss okklusaler Faktoren ist bei CMD jedoch nie falsch.

 

Prof. Dr. Stephan Doering verwies in seinem Vortrag auf die Verdienste von Prof. Dr. Hans Müller-Fahlbusch und Prof. Dr. Reinhard Marxkors, die den Fokus der Zahnmedizin auf psychosomatische Zusammenhänge gerichtet hätten. Die Diskrepanz zwischen lokalem Befund und von Patienten geschilderten Beschwerden sollte weiterhin für die Zahnärzte ein Warnsignal sein. Die ICD 10 Klassifizierung unter F 45 schildert „somatoforme Störungen“ als Beschwerden, für die keine körperlichen Ursachen zu eruieren sind. Wichtig bei der Behandlung von Patienten mit somatoformen Störungen ist der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung, die „Droge Arzt“. In der Befunderhebung sind soziale und biographische Aspekte sowie eine genaue Beschwerde- und Behandlungsanamnese notwendig. Im Hintergrund steht die Frage: „Hat eine Traumatisierung stattgefunden?“ Das organische muss zuvor natürlich über eine aktuelle und detaillierte, interdisziplinäre Untersuchung ausgeschlossen werden. Eine vertrauensvolle Arzt-Patientenbeziehung ist unbedingte Voraussetzung, wenn eine Überweisung zu einer Psychotherapie erfolgreich sein soll. Das Thema psychotherapeutische Behandlung ist in unserer Gesellschaft weiterhin ein Tabu: Prof. Doering brachte das Beispiel, dass sich jeder der Kongressteilnehmer auch unangenehm berührt fühlen würde, wenn er nach dem Kongress von ihm angesprochen würde, dass er doch besser mal eine psychotherapeutische Behandlung aufsuchen sollte. Man wäre ja schließlich nicht „bekloppt“. Diese Abwehrhaltung muss zunächst auch beim Patienten überwunden werden. In Videobeispielen führte Prof. Doering eine Patientenbehandlung vor: Die Patientin hatte in den vergangenen Jahren erfolglos 13 Totalprothesen erhalten. Er demonstrierte, wie er das Gespräch führt und wie er der Patientin abschließend zur Behandlung eine Psychotherapie empfiehlt.

Folgende zwei Fragen sind laut Prof. Doering gute Indikatoren, ob bei den Patienten eine Depression vorliegt:

1) Haben Sie sich in der letzten Zeit niedergeschlagen, deprimiert und hoffnungslos gefühlt?

2) Hat Ihnen irgendetwas in der letzten Zeit Freude gemacht?

Wenn beide Fragen negativ beantwortet werden, liegt die Verdachtsdiagnose Depression vor. Diese Erkenntnis muss dann in die weitere Behandlungsplanung einbezogen werden.

 

Das Kongressthema ergänzende Workshops fanden am Freitag vormittag in der Universitätszahnklinik Münster statt. Dr. Ulrich Wessels (Münster) referierte über den „uneinsichtigen Patienten unter juristischen Aspekten“, Dr. Markus Schilgen und Irmgard Gerleve (Münster) über „Prävention und Sekundärprävention von Rückenschmerzen“. PD. Dr. Dr. Monika Daubländer (Mainz) schilderte mit überaus positiven Rückmeldungen der Workshopteilnehmer das integrative Versorgungskonzept zur Behandlung der Somatogenen Schmerzstörung.

 

Auf der die Jahrestagung abschließenden Mitgliederversammlung wurde der amtierende Vorstand des AKPP ohne Gegenstimme für weitere zwei Jahre im Amt bestätigt:

 

1. Vorsitzende:

Priv.-Doz. Dr. Anne Wolowski

Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Universität Münster

 

2. Vorsitzender:

Dr. Dr. Norbert Enkling

Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Universität Bern

 

Dr. Dr. Enkling, Prof. Dr. Hoffmann, PD Dr. Wolowski, Dr. Diekhoff

 

Die 21. Jahrestagung des AKPP wird am 25. / 26. September 2009 in den Horst Schmidt Kliniken in Wiesbaden zusammen mit der Interdisziplinären Gesellschaft für psychosomatische Schmerztherapie (IGPS) abgehalten werden.

Weitere Informationen zum AKPP sind über die Homepage des AKPP akpp.uni-muenster.de zu finden. Der AKPP bietet zusammen mit der APW ein Curriculum Psychosomatische Grundkompetenz an, dass 2008 terminlich verschoben werden musste: Der neue Termin lautet 11.-18. Oktober 2008 und 23.-25. Januar 2009. Für 2008 sind noch Restplätze frei. Interessierte können nähere Informationen zum Curriculum über Frau Barten (APW) beziehen – Tel.: 0049- (0) 221 / 6696730

 

Die Herbsttagung der Westfälischen Gesellschaft wird am 8. November 2008 an gewohnter Stelle in der ZMK-Klinik Münster stattfinden.